Sección 1: datos personales
Apellido:
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Número de teléfono:
Número celular:
Dirección:
Distrito:
Correo electrónico:
Sección 2: datos financieros/de empleo
Cual es tu fuente de ingresos ?
Eres empleado? (Si estás empleado haz click en esta opción y llena los siguientes datos)
Empleador:(nombre de tu empleador o compañía)
Cargo:
Salario mensual en florines:
Tipo de contrato( elegir entre las opciones 1 contrato indefinido 2 contrato temporal 3 persona de la tercera edad )
Para las personas de la tercera edad (hacer click en la opción que sea su caso)
1 persona de la tercera edad recibiendo pensión
2 persona de la tercera edad sin pensión
Efectos del Covid 19
Como el Covid 19 te ha afectado (hacer click en la opción que sea tu caso puedes hacer click en más de una opción de ser el caso)
1 mi empleador ha terminado nuestro acuerdo de trabajo
2 mi empleador ha reducido mi salario y horas de trabajo
3 mi empleador me ha enviado de vacaciones pagadas
4 mi negocio ha cerrado o se han reducido los ingresos
5 me han sacado de mi apartamento/casa
6 ya no tengo seguro médico
7 soy una persona de la tercera edad (más de 62 años)
Sección 3 petición de necesidades básicas que requires:
Por favor digamos cuales son sus necesidades en base al impacto del Covid 19 (hacer click en la opción que sea su caso, puede hacer click en más de una de ser necesario)
Asistencia financiera
Seguro médico/ayuda médica
Ayuda legal para resolver alguna disputa por razón del Covid 19
Comida / artículos de higiene personal
Sexo: femenino / masculino
Número de identificación:
Estatus legal:
Holandés
Residente permanente
Residente temporal
No aplica (en caso de no tener estatus legal elegir esta opción)
Estatus marital
Solter@
Casa@
Divorciad@
Padre/madre solter@
Vive en concubinato
Separad@
Viuda
Viudo
Número telefónico de casa
Tiene licencia de conducir
Número de licencia de conducir
Otros números telefónicos
Circunstancias especiales:
Tengo una disabilidad( hacer click si tienes algún topo de disabilidad)
Tipo de disabilidad: física o mental (hacer click en la que sea tu caso)
Tengo niños menores a mi cargo (hacer click si este es tu caso)
Cuantos niños menores están a su cargo (colocar la cantidad de menores a su cargo)
Soy una persona de la tercera edad con movilidad limitada (hacer click acá si este es su caso)
Tengo alguna condición médica (hacer click aquí si este es su caso)
http://onlineservices.sintmaartengov.org/covid19/SIAForm.aspx
Queridos amigos, llenen este formulario para solicitar ayuda del gobierno. Es para TODOS:
http://onlineservices.sintmaartengov.org/covid19/SIAForm.aspx
Chers amis, remplissez ce formulaire pour demander l'aide du gouvernement. C’est pour TOUS:
http://onlineservices.sintmaartengov.org/covid19/SIAForm.aspx
